Äänekosken terveyskeskus
Ilmoitus terveysaseman vaihdosta

Katso ohje

Vaihdan terveysaseman
- pysyvästi (vakituinen terveysasema)
- tilapäisesti (hoitosuunnitelman mukainen hoito muualla kuin vakituisella terveysasemalla esim. loma-aikana)

Yhteystiedot:

Nimi:

Henkilötunnus:

Osoite ja postitoimipaikka:

Puhelinnumero:

Sähköpostiosoite:

Huoltajan nimi ja yhteystiedot:

Nykyinen terveysasema:

Jos muu, niin mikä?

Valitsemanne uusi terveysasema:

Jos muu, niin mikä?

Perustelut terveysaseman vaihdolle, vapaaehtoinen

Päiväys (pp.kk.vvvv):

Tämä sähköinen lomake ohjautuu Äänekosken terveyskeskuksen ylilääkärin sihteerille. Muista tulostaa itsellesi kopio oikean yläkulman tulosta-kohdasta ennen sähköistä lähetystä.



Allekirjoitus (jos paperiversio):

Tällä ilmoituksella menee tieto vaihdosta Äänekosken terveyskeskukselle. Muista ilmoittaa vaihdosta myös vanhalle tai uudelle terveysasemallesi!

Ottakaa tämä lomake mukaan ensimmäiselle käynnille uudella terveysasemalla tai neuvolassa.

Terveysaseman vaihto toteutetaan kolmen viikon kuluessa. Terveysasemaa voi vaihtaa vain kerran vuodessa!

Terveyskeskuksen merkintöjä:

Lomake vastaanotettu (pvm):

Terveysasema vaihdettu, päiväys ja allekirjoitus:

Tieto vaihdosta viety mediatrille, päiväys ja allekirjoitus:

Lomakkeen voi vaihtoehtoisesti tulostaa paperisena valitsemalla sivun oikeasta yläkulmasta Tulosta. Paperinen versio lähetetään ylilääkärin sihteerille osoitteella: Ylilääkärin sihteeri, Äänekosken terveyskeskus, Terveyskatu 8, 44100 Äänekoski