Äänekosken terveyskeskus - Ilmoitus terveysaseman vaihdosta

Vaihdan terveysaseman

Äänekoskelle pysyvästi (vakituinen terveysasema)

Äänekoskelle tilapäisesti (hoitosuunnitelman mukainen hoito muualla kuin vakituisella terveysasemalla esim. loma-aikana)

Nimi

Henkilötunnus:

Puhelinnumero:

Osoite

Sähköposti:

Huoltajan nimi ja yhteystiedot:

Nykyinen terveysasemasi:

Perustelut terveysaseman vaihdolle, vapaaehtoinen:

Päiväys

Allekirjoitus (jos paperiversio):

Tällä ilmoituksella menee tieto vaihdosta Äänekosken terveyskeskukselle. Muista ilmoittaa vaihdosta myös vanhalle tai uudelle terveysasemallesi!

Ottakaa tämä lomake mukaan ensimmäiselle käynnille uudella terveysasemalla tai neuvolassa.

Terveysaseman vaihto toteutetaan kolmen viikon kuluessa. Terveysasemaa voi vaihtaa vain kerran vuodessa!

Lomake vastaanotettu (pvm):

Terveysasema vaihdettu, päiväys ja allekirjoitus:

Tieto vaihdosta viety Mediatrille, päiväys ja allekirjoitus:

Paperisen version tulostus ja lähetys

Lomakkeen voi vaihtoehtoisesti tulostaa paperisena klikkaamalla oikean yläkulman Tulosta-painikkeesta.

Ylilääkärin sihteeri
Äänekosken terveyskeskus
Terveyskatu 8
44100 Äänekoski